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人力资源和社会保障部 财政部关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知
2014-12-28 19:05  

人力资源和社会保障部 财政部关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知

人社部发〔200935

各省、自治区、直辖市人力资源社会保障(人事、劳动保障)厅、财政厅(局),新疆生产建设兵团劳动保障局、财务局:

城镇居民基本医疗保险试点工作开展以来,各地高度重视,组织有力,工作扎实,稳步推进,试点工作取得明显成效,受到广大城镇居民的欢迎,为完善城镇居民基本医疗保险制度积累了经验。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔20096号)和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》(国发〔200912号),经国务院同意,2009年在全国范围内全面开展城镇居民基本医疗保险工作。现就有关问题通知如下:

一、明确工作目标和任务。各地要在认真总结试点经验基础上,加大工作力度,完善相关政策,提高居民参保率,全面开展城镇居民基本医疗保险工作。2009年全国所有城市都要开展城镇居民基本医疗保险工作。2009年新开展这项工作的城市,方案由省级人民政府负责审批,并报人力资源社会保障部备案,原则上第二季度启动实施,参保率力争达到50%以上。2009年前已开展试点的城市,应结合试点工作中出现的问题进一步完善政策、加强管理,参保率力争达到80%以上。东部地区可在规范管理的基础上加快推进扩面速度。在工作推进中,各地区要坚持低水平、广覆盖、保基本、可持续的原则,科学设计和调整实施方案;要坚持公开、公正、公平,规范操作,加强监管;要坚持便民利民,真正方便居民、服务居民、让居民受益。

二、规范和完善财政补助政策。2009年政府对参保居民的补助标准,按照《关于做好2008年城镇居民基本医疗保险试点工作的通知》(人社部发〔200839号)相关规定执行。省级财政要切实负起责任,加大对困难市县的补助力度。各地要及时上报财政补助申报材料,将本级财政应当安排的补助资金列入预算,及时足额拨付上级和本级补助资金,确保财政补助申请和拨付工作顺利进行。继续完善城乡医疗救助制度,切实做好困难居民的界定工作,进一步加大投入,帮助解决困难城镇居民缴费困难问题。同时,要加强城镇居民基本医疗保险基金管理和使用的专项审计,发现问题,及时纠正。

三、科学合理制定和调整有关政策。各地要在分析总结城镇居民基本医疗保险制度和基金运行情况基础上,认真测算,科学制定和调整有关政策。坚持做到城镇居民基本医疗保险基金收支平衡,略有结余。基金结余较多的城市要根据基金收支情况适当调整基金支付政策,避免结余资金过多。充分利用基层和社区医疗卫生服务,探索建立普通门诊费用

统筹,扩大制度受益面。对起付线、封顶线、基金支付比例

和补助范围等政策的调整,要通盘考虑城镇居民基本医疗保险基金使用情况、居民潜在医疗需求增长和医药费用上涨等因素,注意保持政策的连续性和稳定性。要探索做好参保人员在不同制度间转移时的医疗保险关系和待遇等的衔接。有条件的地方积极探索推进统筹城乡医疗保险的不同方式和路径。

四、提高统筹层次,积极推进地级统筹。明确地级统筹中市(地、州)和县(市、区)相关机构的职责,建立相应的考核激励办法,充分发挥县(市、区)一级相关机构在医疗保险筹资和管理中的作用。同一统筹地区应统一缴费和待遇政策,基金统筹管理使用,统一设计各项管理流程,统一管理服务网络。条件不具备、难以一步到位实行地级统筹的地区,可在统一缴费和待遇政策、统一管理经办流程、统一管理服务网络的基础上,建立基金调剂机制,明确调剂金的管理使用办法,建立相应的考核激励办法。要探索地级统筹情况下适宜的就医管理办法,处理好扩大就医范围与合理控制医疗费用的关系。

五、切实加强经办管理能力建设。各地要本着精简、效能的原则,切实解决好经办机构人员编制和经费问题。要强化经办机构内部管理,明确岗位职责,优化岗位设置,提高经办机构服务水平和能力。要加强社区服务平台建设,提高社区劳动保障平台的服务管理能力,探索建立社区劳动保障平台与社区卫生服务机构之间的信息共享和协同管理服务机制,形成服务到人的管理服务网络。要建立和完善基本医疗保障信息系统。加强信息系统建设,实现与医疗机构信息系统的对接。要逐步建立药品、诊疗项目以及参保人员实际利用医疗服务信息基础数据库,研究科学合理的药品和诊疗项目评价办法,逐步建立医疗保险技术标准体系,实现医疗保险管理规范化、精细化和标准化。要建立健全科学合理的绩效评价体系,对经办服务机构进行量化评价,促进经办服务机构提高管理服务水平和能力。

六、加强对全面开展城镇居民基本医疗保险工作的组织领导。全面开展城镇居民基本医疗保险工作是深入贯彻落实科学发展观、完善社会保障体系、推进医药卫生体制改革、缓解群众“看病难、看病贵”矛盾、提高全民健康素质的一项重要措施,各地要切实摆上工作日程,提高认识,加强领导,组织好各方面力量,全力推进这项工作。各有关部门要明确责任,加强协调,密切配合。要在统筹考虑城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗三项制度相关统计数据基础上,核准城镇居民应参保人数并制定目标任务,层层分解,加强目标考核和督查调研,制定周密工作计划并抓紧组织实施。加强宣传培训工作,使这项惠及民生的重要改革深入人心,为全面推开试点创造良好舆论环境。要不断总结经验教训,注重研究新问题、新情况,对试点工作中反映出来的重大问题要及时报告。

 

国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见

国办发〔201450

各省、自治区、直辖市人民政府,国务院各部委、各直属机构:

为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔201340号)、《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(国发〔201429号)等有关文件要求,加快发展商业健康保险,经国务院同意,现提出以下意见:

一、充分认识加快发展商业健康保险的重要意义
商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险,主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。

加快发展商业健康保险,有利于与基本医疗保险衔接互补、形成合力,夯实多层次医疗保障体系,满足人民群众多样化的健康保障需求;有利于促进健康服务业发展,增加医疗卫生服务资源供给,推动健全医疗卫生服务体系;有利于处理好政府和市场的关系,提升医疗保障服务效率和质量;有利于创新医疗卫生治理体制,提升医疗卫生治理能力现代化水平;有利于稳增长、促改革、调结构、惠民生。

二、加快发展商业健康保险的总体要求

(一)指导思想和目标。

加快发展商业健康保险要以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导,深入贯彻党的十八大和十八届三中全会精神,认真落实党中央、国务院决策部署,充分发挥市场机制作用和商业健康保险专业优势,扩大健康保险产品供给,丰富健康保险服务,使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。

2020年,基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加,商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高。

(二)基本原则。

坚持以人为本,丰富健康保障。把提升人民群众健康素质和保障水平作为发展商业健康保险的根本出发点、落脚点,充分发挥商业健康保险在满足多样化健康保障和服务方面的功能,建设符合国情、结构合理、高效运行的多层次医疗保障体系。

坚持政府引导,发挥市场作用。强化政府的制度建设、政策规划和市场监管等职责,通过财税、产业等政策引导,发挥市场在资源配置中的决定性作用,鼓励商业保险机构不断增加健康保障供给,提高服务质量和效率。

坚持改革创新,突出专业服务。深化商业健康保险体制机制改革,运用现代科技,创新管理服务,拓宽服务领域,延长服务链条,推进健康保险同医疗服务、健康管理与促进等相关产业融合发展。

三、扩大商业健康保险供给

(一)丰富商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品,加强健康风险评估和干预,提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务,降低健康风险,减少疾病损失。支持商业保险机构针对不同的市场设计不同的健康保险产品。根据多元化医疗服务需求,探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品。开发药品不良反应保险。发展失能收入损失保险,补偿在职人员因疾病或意外伤害导致的收入损失。适应人口老龄化、家庭结构变化、慢性病治疗等需求,大力开展长期护理保险制度试点,加快发展多种形式的长期商业护理保险。开发中医药养生保健、治未病保险产品,满足社会对中医药服务多元化、多层次的需求。积极开发满足老年人保障需求的健康养老产品,实现医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。鼓励开设残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭财产信托等商业保险。

(二)提高医疗执业保险覆盖面。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险,探索发展多种形式的医疗执业保险,分担医疗执业风险,促进化解医疗纠纷,保障医患双方合法权益,推动建立平等和谐医患关系。支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险,医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。

(三)支持健康产业科技创新。促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展,在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持,加快形成战略性新兴产业。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制,帮助企业解决融资难题,化解投融资和技术创新风险。

四、推动完善医疗保障服务体系  

(一)全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。认真总结试点经验,从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,在全国推行城乡居民大病保险制度。遵循收支平衡、保本微利的原则,全面推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。规范商业保险机构承办服务,规范招投标流程和保险合同,明确结余率和盈利率控制标准,与基本医保和医疗救助相衔接,提供“一站式”服务。逐步提高城乡居民大病保险统筹层次,建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法,增强抗风险能力。

(二)稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。加大政府购买服务力度,按照管办分开、政事分开要求,引入竞争机制,通过招标等方式,鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务,降低运行成本,提升管理效率和服务质量。规范经办服务协议,建立激励和约束相结合的评价机制。要综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素,科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准,并建立与人力成本、物价涨跌等因素相挂钩的动态调整机制。

(三)完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作,成为商业保险机构定点医疗机构。利用商业健康保险公司的专业知识,发挥其第三方购买者的作用,帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。发挥商业健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用,有效降低不合理的医疗费用支出。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区,强化商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价,增强医保基金使用的科学性和合理性。

五、提升管理和服务水平

(一)加强管理制度建设。完善健康保险单独核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等制度。商业保险机构要建立独立的收入账户和赔付支出账户,加强独立核算,确保资金安全。加强行业服务评价体系建设,规范健康保险服务标准,尽快建立以保障水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度,建立健全商业保险机构诚信记录制度,加强信用体系建设。

(二)切实提升专业服务能力。商业保险机构要加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设,强化从业人员职业教育,持续提升专业能力。根据经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的管理和服务要求,按照长期健康保险的经营标准,完善组织架构,健全规章制度,加强人员配备,提升专业经营和服务水平。

(三)努力提供优质服务。商业保险机构要精心做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作,提供即时结算服务,简化理赔手续,确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇。发挥统一法人管理和机构网络优势,开展异地转诊、就医结算服务。通过电话、网络等多种方式,提供全方位的咨询、查询和投诉服务。运用现代技术手段,发挥远程医疗和健康服务平台优势,共享优质医疗资源,不断创新和丰富健康服务方式。

(四)提升信息化建设水平。鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设。支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障,防止信息外泄和滥用。支持商业保险机构开发功能完整、安全高效、相对独立的全国性或区域性健康保险信息系统,运用大数据、互联网等现代信息技术,提高人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。

(五)加强监督管理。完善多部门监管合作机制,按照职责分工加强对商业保险机构的监督检查,依法及时处理处罚有关违法违规行为,确保有序竞争。保险监管机构要不断健全商业健康保险经营管理法规制度,完善专业监管体系。加大商业健康保险监督检查力度,强化销售、承保、理赔和服务等环节的监管,严肃查处销售误导、非理性竞争等行为,规范商业健康保险市场秩序。完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办业务市场准入退出、招投标、理赔服务等制度。商业保险机构要主动接受和配合政府有关职能部门的监督。加大对泄露参保人员隐私、基金数据等违法违规行为的处罚力度,情节严重的取消经办资格,在全国范围内通报。涉嫌构成犯罪、依法需要追究刑事责任的,移送司法机关查处。

六、完善发展商业健康保险的支持政策

(一)加强组织领导和部门协同。各地区、各有关部门要提高认识,统筹谋划,将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署,在国务院和地方各级深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下,加强沟通和配合,完善政策,创新机制,协调解决商业健康保险发展中的重大问题。有关部门要根据本意见要求,及时制定配套措施。各省(区、市)人民政府要结合实际制定具体实施意见,促进本地区商业健康保险服务业持续健康发展。  (二)引导投资健康服务产业。发挥商业健康保险资金长期投资优势,鼓励商业保险机构遵循依法、稳健、安全原则,以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构,承接商业保险有关服务。各地区要统筹健康服务业发展需要,加强对具有社会公益性的商业健康保险用地保障工作。

(三)完善财政税收等支持政策。借鉴国外经验并结合我国国情,完善健康保险有关税收政策。研究完善城乡居民大病保险业务保险保障基金政策。落实和完善企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策。坚持市场配置资源,鼓励健康服务产业资本、外资健康保险公司等社会资本投资设立专业健康保险公司,支持各种类型的专业健康保险机构发展。

(四)营造良好社会氛围。大力普及商业健康保险知识,增强人民群众的健康保险意识。以商业健康保险满足人民群众非基本医疗卫生服务需求为重点,加大宣传力度,积极推广成功经验。完善商业健康保险信息公开渠道和机制,建立社会多方参与的监督制度,自觉接受社会监督。加强行业自律,倡导公平竞争与合作,共同营造发展商业健康保险的良好氛围。

国务院办公厅

20141027

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